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        突破瓶颈,跨越腹腔镜手术的“禁区”
        郑州人民医院    2017年08月10日    浏览量11198次


              近年来,腹腔镜手术以其切口小、愈后好、恢复快等特点,越来越受到患者的青睐。但在腹腔镜技术发展过程中,有一块特殊的“禁区?#20445;?#25104;为诸多外科医师关注、讨论的焦点。

              这个焦点就是既往有腹部手术史的病人,是否可?#36234;?#34892;腹腔镜手术。

              曾经进行过腹部手术的病人往往存在腹腔粘连,加之早年术中防粘连观念尚未成形,防粘连技术尚不成熟,腹腔镜微创技术尚未广泛应用,故大多数腹部手术病患选择了传统开腹手术,关闭腹腔后,粘连较为?#29616;亍?#26080;形中增加了二次手术的风险和?#35759;取?/span>

              现在同样的问题摆在了普外三科张俊杰主任的面前,而?#19968;?#26159;两个。




              黄某,老年女性患者,因“胆管结石伴胆管炎”、“胆?#21307;?#30707;伴急性胆囊炎”入住普外三科,拟行手术治疗。18年前因“急性坏死性胰腺炎”、“胆?#21307;?#30707;伴急性胆囊炎”、“胆管结石伴胆管炎?#20445;?#22312;当地医院行手术治疗。急性坏死性胰腺炎死亡率高达30%,腹腔感染?#29616;兀?#36827;行手术后,往往造成胆囊、胆管、胰腺解剖结构的破坏和改变,加之大网膜及部分肠管广泛粘连于腹膜,包裹胆囊及肝脏,直接影响手术?#21491;埃?#20351;得手术未知性增多。



        ▲患者前两次开放手术的切口


              薛某,老年?#34892;?#24739;者,因“胆?#21307;?#30707;伴急性胆囊炎”入住普外三科,具备手术指证,拟行手术治疗。曾于1996年与1998年分别因“?#22797;┛住?#21450;“胃溃疡”在当地医院?#23567;拔复?#23380;修补”及“?#22797;?#37096;切除术”。消化?#35272;?#30113;及穿孔往往引起腹腔感染,从而诱发腹膜炎。且在短期内进行两次手术,腹腔内粘连十分紧密,手术间隙?#21015;。?#26356;容易增加副损伤,进而增加术后并发症可能。



        做不做?怎么做?


              普外三科每周二下午的科室业务会议讨论氛围依然浓烈。




              张俊杰主任最后开始总结:具体问题还需具体分析,更要以审慎、科学的态度来考证。这两个病人看似相同,如果仔细分析可以发?#37073;?#25163;术方式大为不同。

              黄姓患者曾进行过一次腹腔手术,原手术切口位于右侧腹直肌,大约15cm,根据病史、临床体征及检查结果推断,粘连位置及面积可能覆盖了胆囊及胆管,整个手术区域都会受到波及。但脐部并未有手术瘢痕,粘连可能小,第一穿刺孔可以通过该位置进入,随后在镜下根据患者粘连位置决定其他?#37327;?#20301;置。

              薛姓患者曾进行过两次腹腔手术,且两次手术切口不在同一位置,手术区域增大,粘连面积?#19981;?#30456;应扩大,但患者原手术区域多在上腹部,下腹部粘连可能性小,可自脐部进入后,自下而上分离粘连,从而暴露手术区域,进而达到切除病灶的目的。



        手术如期开始


              和术前讨论预期的一样,两位患者均腹腔广泛粘连,但各有不同。




              黄姓患者术中探查发?#37073;?#33145;腔广泛粘连,以右上腹为重,部分肠管及网膜广泛粘连于腹膜以上,进而覆盖了胆管及胆囊的手术区域,使得暴露手术区域成了难题。张俊杰主任和仝麟龙医师协同操作,自脐部进入,分离广泛粘连的网膜,松解粘连肠管,使解剖结构尽量复原,找到胆囊,确认胆管后,联合胆道镜,成功完成了微创胆囊切除及胆道取石术,并根据术中情况,选择了胆管一期缝合,既减少了患者的花费,?#33756;?#30701;了患者的住院时间。



        ▲患者此次腹腔镜手术切口


              薛姓患者术中探查发?#37073;?#33145;腔粘连更为?#29616;兀?#25972;个上腹部完全被粘连的网膜及肠管覆盖,右侧肝叶被粘连带完全?#30772;穡?#21508;解剖标记及参?#31449;?#20986;现不同程度移位或改变,手术区域?#21015;。?#23613;在右下腹有一区域粘连较轻。张俊杰主任随即更改手术方式,打破自脐部为镜孔的常规,自右下腹进入腹腔镜,以脐部作为肠粘连松解术的主操作孔,分离粘连,使各解剖结构回复原位,进而找到胆囊,完成手术。




              术后以上两位患者均恢复良好,6小时后下床活动,第2日开始进?#24120;?#31532;3日已完全恢复饮食。

              随着腹腔镜微创技术越来越广泛的应用于临床,所面对的问题?#19981;?#36234;来越多,越来越复杂。当年所谓的腹腔镜手术的“禁区?#20445;不?#38543;着技术的发展,?#29616;?#30340;提升,成为腹腔镜手术开放的领域。但思想能否随着技术的进步一同飞跃,才是能否跨越禁区,突破瓶颈的保证。


              供稿:普外三病区

         

         

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