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        定点医疗机构汇总结算申请表
        郑州人民医院    2011年09月30日    浏览量7381次

        定点医疗机构汇总结算申请表
        申请医院:(盖章) 申请?#36335;藎?
        序号 姓名 医保证号 申请支付              费用合计 备注
        发生费用             项目类别 ?#23548;?#21457;生              医疗费用 申请支付费用   (限额) 发生费用               项目类别 ?#23548;?#21457;生                医疗费用 申请支付
        费用(限额)
        1
        2
        3
        4
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        6
        7
        8
        9
        10
        合计:
        制表时间: 制表人:
        说明:1.本表为月报表;
              2.表中申请支付费用合计=门诊申请支付+住院申请支付:
              3.发生费用项目类别按照《河南省省直职工生育保险实施细则》第十条、第十一条项目名称填写;
              4.按项目结算的在备注栏中标明。

        请点击此链接下载此表: 2011822112258985.xls

         

         

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